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申請書等ダウンロード

   ※ 各申請書の詳細については担当課にお問合せください。

        聖籠町役場  TEL: 0254−27−2111( 代表 )  FAX: 0254−27−2119

      以下の課は庁舎を別にしていますので、それぞれの連絡先にお問い合わせください。
        保健福祉課  TEL: 0254−27−6511      FAX: 0254−27−6512
        長寿支援課  TEL: 0254−20−7344      FAX: 0254−27−6512
        上下水道課  TEL: 0254−27−5141      FAX: 0254−27−5279
        社会教育課  TEL: 0254−27−2121      FAX: 0254−27−7976
 

保健福祉課

 
子ども医療費
子ども医療費助成申請書   ( PDF:9.10KB )
持参(用意)するもの:@印鑑A受給者証B保険証C医療機関が発行した領収書D金融機関の口座情報
 
聖籠町子ども医療費一部負担金助成申請書   ( PDF:6.55KB )
持参(用意)するもの:@印鑑A受給者証B保険証C医療機関が発行した領収書D金融機関の口座情報

聖籠町予防接種料助成申請書   ( PDF:97.1KB )
詳しくはこちらから
 
妊産婦医療費助成申請書   ( PDF:8.22KB )
持参(用意)するもの:@印鑑A受給者証B保険証C医療機関が発行した領収書D金融機関の口座情報
 
聖籠町妊産婦健康診査費助成申請書   ( PDF:47.5KB )
持参( 用意 )するもの・・・
@印鑑
A受給者証
B医療機関が発行した領収書
C未使用分の健診受診券
D金融機関の口座情報
 
聖籠町特定不妊治療費助成事業申請書   ( PDF:67.6KB )
持参( 用意 )するもの・・・
@印鑑
A特定不妊治療費助成事業受診等証明書
 ( 県事業の申請をしている場合は、当該申請時に添付した受診等証明書の写しでも可 )
B医療機関が発行した領収書
C住民票( 続柄、本籍記載のもの。夫婦の住所が異なる場合はそれぞれの住民票 )
D戸籍謄本( 住民票で夫婦であることが証明できないときのみ必要 )
E新潟県特定不妊治療費助成事業支給決定通知書( 県事業による助成を受けている場合 )
F金融機関の口座情報
 
聖籠町難病患者等の医療費助成申請書   ( PDF:57.9KB )
持参( 用意 )するもの・・・
@印鑑
A受給者証
B医療機関が発行した領収書
C金融機関の口座情報

聖籠町肺炎球菌ワクチン予防接種費用助成申請書   ( PDF:47.9KB )
持参( 用意 )するもの・・・
@印鑑
A保険証
B医療機関が発行した領収書
C金融機関の口座情報
 
自立支援医療費助成申請

 
障がい福祉サービス申請
補装具費( 購入・修理 )支給申請書   ( PDF:68.7KB )
持参( 用意 )するもの・・・
   @印鑑
   A見積書
   B医師の意見書( 修理の場合は、金額により不要。 )
     車椅子・車椅子機能付き座位保持装置用   ( PDF:15KB )
     上記以外のもの用   ( PDF:15KB )
   C身体障害者手帳
   D個人番号に関する証明書
 
日常生活用具給付( 貸与 )申請書   ( PDF:73.6KB )
持参( 用意 )するもの・・・
   @印鑑
   A見積書
   B身体障害者手帳、療育手帳もしくは精神障害者福祉手帳のいずれか
 
福祉タクシー利用助成券及び自動車燃料費助券交付申請書   ( PDF:77.8KB )
詳しくはこちらから

聖籠町精神障害者入院費助成受給資格申請書   ( PDF:8KB )
持参( 用意 )するもの・・・
   @印鑑
   A保険証
   B診断書( 診断名、入院期がわかるもの )

精神障害者入院費助成申請書   ( PDF:10KB )
持参( 用意 )するもの・・・
   @印鑑
   A医療機関が発行した領収書

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長寿支援課

 
なごみの家利用申請書   ( PDF:28.8KB )
持参( 用意 )するもの・・・なし
 

介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定申請

 

高齢者タクシー利用料金助成


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子ども教育課

 
就学援助費受給申請書  ( PDF:240KB )  記入例( PDF:240KB )
詳しくはこちらから

 
就学奨励費受給申請書  ( PDF:131KB )  記入例( PDF:150KB )
同意書(就学奨励費)  ( PDF:56.7KB )
申請期間・・・
  @ 毎年6月中旬から7月中旬まで( 支給対象:4月分から3月分 )
  A 毎年9月上旬から10月上旬まで( 支給対象:9月分から3月分 )
持参( 用意 )するもの:奨励費の振込先の通帳
1月1日以降に聖籠町に転入された方は、前住所地の市町村で世帯全員分の所得証明書(前年分)の交付を受け、申請書と共にご提出ください。

 
区域外就学認可申請書 ( PDF:38.3KB )
 
児童生徒変更届    ( PDF:18.9KB )
 
転入学届書      ( PDF:24.2KB )
 

育英資金貸与制度

育英資金願書  ( PDF:15.1KB )  記入例 ( PDF:125KB )
育英資金推薦調書  ( PDF:6.66KB )
詳しくはこちらから
 

給食費補助金事業

聖籠町学校給食費補助金交付申請書  ( PDF:50.7KB )  ( Word:17.0KB )  記入例( PDF:143KB )
詳しくはこちらから
 

保育園

施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書兼入所申込書   ( PDF:73.9KB )
記入上の注意   ( PDF:82.9KB )
家庭調査票   ( PDF:118KB )
詳しくはこちらから
 

児童クラブ

児童クラブ入会許可申請書             ( PDF:73.7KB )    ( Word:18.0KB )
児童クラブ緊急一時入会許可申請書         ( PDF:55.5KB )    ( Word:19.9KB )
児童クラブ負担金減免申請書            ( PDF:45.2KB )    ( Word:17.0KB )
児童クラブ用自営業・保育不能申立書        ( PDF:51.0KB )    ( Word:17.6KB )
児童クラブ退会届                 ( PDF:24.6KB )    ( Word:16.9KB )
児童クラブ用勤務証明書              ( PDF:46.7KB )    ( Word:16.8KB )
児童クラブ入会児童(保護者)申請内容変更届    ( PDF:28.7KB )    ( Word:16.3KB )
 

病児・病後児保育事業

聖籠町病児・病後児保育事業利用申請書      ( PDF:16.2KB ) ・  ( Word:24.4KB )
聖籠町病児・病後児保育事業診療情報提供書    ( PDF:12.3KB ) ・  ( Word:28.0KB )
聖籠町病児・病後児保育事業納付額減免申請書   ( PDF:6.78KB ) ・  ( Word:16.7KB )
子どもの朝の様子(家庭との連絡票)       ( PDF:48.0KB )
詳しくはこちらから
 

子育て応援パスポート事業

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ふるさと整備課

緑化

苗木申込書            ( PDF:24.7KB )   ( Word:37.1KB )
注意事項:種類によっては、お取り寄せにお時間をいただく場合もあります。
詳しくはこちらから


木造住宅耐震診断・耐震設計・耐震改修

耐震診断士派遣申請書         ( Word:17.8KB )
  対象事業:耐震診断
  対象住宅:昭和56年5月31日以前に、町内で建築、または工事に着手した木造住宅

木造住宅耐震設計補助金交付申請書   ( Word:17.9KB )
  対象事業:耐震設計
  対象住宅:聖籠町木造住宅耐震診断支援事業を受け、かつ、診断評点が1.0未満のもの

木造住宅耐震改修補助金交付申請書   ( Word:22.0KB )
  対象事業:耐震改修
  対象住宅:聖籠町耐震設計事業を受けたもの

詳しくはこちらから

 

町営住宅東山団地

東山団地入居申込書      ( PDF:87.8KB )
誓約書            ( PDF:78.8KB )
東山団地駐車場使用申込書   ( PDF:69.8KB )
詳しくはこちらから


都市公園

都市公園占用許可申請書     ( Word:15.2KB )
都市公園制限行為許可申請書   ( Word:14.8KB )
対象施設:町設置都市公園
( あかね公園、亀塚第二公園、正庵公園、位守山史跡公園、櫻美公園、弁天潟風致公園、汐美台公園 )


地区計画

地区計画等の原案に関する意見書  ( Word:17.7KB )
注意事項:意見を提出できるのは、地区計画等の案に係る区域内の土地について対抗要件を備えた地上権
     若しくは賃借権を有する方となります。

地区計画等の案の申出書      ( Word:19.2KB )
添付書類:
   (1) 位置図
   (2) 地区計画等の区域図
   (3) 同意についての以下のもの
        1) 同意状況及び土地所有者等一覧表
        2) 同意書

地区計画の区域内における申請書   ( Word:45.2KB )
詳しくはこちらから


道路

道路占用許可申請書    ( Word:18.9KB )
道路占用工事着手届    ( Word:32.5KB )
道路占用工事完了届    ( Word:33.5KB )
住所氏名変更届      ( Word:32.5KB )
道路占用権譲渡申請書   ( Word:31.5KB )
道路占用権承継届     ( Word:30.5KB )
道路占用廃止届      ( Word:67.8KB )
道路占用届書(緊急工事) ( Word:37.5KB )
                          まとめてダウンロード( ZIP:74.9KB )

道路工事施行承認申請書  ( Word:19.4KB )
工事着手届        ( Word:19.4KB )
工事完了届        ( Word:19.6KB )
工期変更届        ( Excel:26.1KB )
住所変更届        ( Word:33.0KB )
地位承継申請書      ( Word:34.5KB )
地位承継届        ( Word:32.5KB )
                          まとめてダウンロード( ZIP:95.2KB )

道路幅員証明願      ( Word:16.3KB )

いずれの申請書とも2部提出願います


環境美化

聖籠さわやかクリーンサポート事業申出書   ( Word:26.6KB )
詳しくはこちらから


都市計画

新潟都市計画区域図(聖籠町)      ( PDF:3.90MB ) 【平成28年12月修正】
窓口にて販売しております( 1枚 1,200円 )

開発行為又は建築に関する証明申請書  ( Word:72.4KB )
2部提出願います


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税務課

 
税務証明交付申請書  ( PDF:299KB )  ( Excel:43.0KB ) ※記入例あり
委任状任意様式    ( PDF:108KB ) ※記入例あり
詳しくはこちらから

町税等送り先変更届  ( PDF:80.4KB )
 

法人町民税

法人設立( 設置 )異動申告書  ( PDF:13.0KB )
添付書類・・・@登記簿謄本又は抄本の写し  A定款
注意事項・・・申告書に代表印の押印を忘れずにお願いします。
 
更正の請求書  ( PDF:20.4KB )
添付書類・・・課税標準等又は税額等が過大であること等の事実を証する資料
 ( 法第321条の8の2の規定に基づき更正の請求をする場合には、法人税の更正通知書写 )を添付すること。
 
法人町民税申告書(確定・中間)  ( PDF:172KB )  ( Excel:73.8KB )
 
法人町民税申告書(予定)     ( PDF:147KB )  ( Excel:72.1KB )
 
法人町民税納付書         ( PDF:114KB )  ( Excel:35.6KB )
詳しくはこちらから

 

町・県民税

町民税・県民税申告書  ( PDF:369KB )  記入例( PDF:867KB )
注意事項・・・記入後は、郵送又はご持参によりご提出ください。
         

特別徴収関係

詳しくはこちらから
1 給与支払報告書(総括表・仕切り紙)            ( PDF:526KB )
2 給与支払報告・特別徴収にかかる給与所得者異動届出書    ( PDF:147KB )
3 特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書          ( PDF:42.2KB )
4 町民税・県民税 特別徴収への切替申請書          ( PDF:58.7KB )
5 指定通知書                        ( PDF:97.9KB )
6 特別徴収税額の納期の特例に関する申請書          ( PDF:148KB )
7 給与の支払を受ける者が常時10人以上となったことの届出書  ( PDF:148KB )
8 光ディスク又は磁気ディスクによる提出承認申請書      ( PDF:148KB )

減免

1 住民税の租税条約に関する届出書
  ・給与支払者が申請する場合  ( PDF:98.7KB )  ( Word:17.4KB ) 
  ・納税者個人が申請する場合  ( PDF:97.7KB )  ( Word:17.5KB ) 
2 町税減免申請書(生活保護の受給開始に伴うもの)  ( PDF:44.3KB )
 

低未利用土地等を譲渡した場合の長期譲渡所得の特別控除

 

固定資産税

住宅用家屋証明申請書   ( PDF:80.1KB )   ( Word:26.9KB )
住宅用家屋証明書     ( PDF:54.1KB )   ( Word:25.4KB )
添付書類一覧表      ( PDF:52.0KB )

家屋滅失届出書      ( PDF:54.1KB )   ( Word:25.4KB )
注意事項・・・登記がされている家屋は、法務局で滅失登記が必要です。
       (その場合、税務課への届出は不要です。)
家屋所有者変更届出書   ( PDF:47.4KB )   ( Word:14.4KB )
家屋所有者変更届出書に必要なもの   ( PDF:32.7KB )
注意事項・・・登記がされている家屋は、法務局で所有権移転登記が必要です。
       (その場合、税務課への届出は不要です。)
償却資産申告書      ( PDF:148KB )
償却資産明細書      ( PDF:89.6KB )
 

減額

耐震改修住宅等に対する固定資産税減額申告書
 ( PDF:68.2KB )  ( Word:16.2KB )  詳しくはこちらから

高齢者等居住改修住宅等に対して課する固定資産税の減額に関する申告書
 ( PDF:104KB )  ( Word:25.8KB )  詳しくはこちらから

熱損失防止( 省エネ )改修住宅等に対する固定資産税の減額申告書
 ( PDF:78.2KB )  ( Word:25.1KB )  詳しくはこちらから


軽自動車税

軽自動車税申告(報告)書兼標識交付申請書  ( PDF:110KB )
軽自動車税廃車申告書兼標識返納書      ( PDF:201KB )
注意事項・・・原動機付自転車 (125cc以下)及び小型特殊自動車用です。
       その他の車両の申告場所及び手続に必要なものなどは、以下のページをご覧ください。
詳しくはこちらから
減免
軽自動車税減免申請書(新規用)       ( PDF:87.6KB )
軽自動車税減免申請書(継続用)       ( PDF:96.4KB )
注意事項・・・初めて申請される方は新規用を、前年度も申請した場合は継続用をお使いください。
       その他、手続に必要なものなどは、以下のページをご覧ください。
詳しくはこちらから
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町民課

戸籍・住民票


戸籍謄抄本・住民票等交付申請書( 郵便請求用 )  ( PDF:144KB )
  手数料…種類に応じて300円から750円の手数料が必要です。
      郵便局で手数料に応じた定額小為替を購入し、同封してください。
  注意事項…詳しくは交付申請書をご覧ください。

転出


転出証明書請求書  ( PDF:103KB )
  手数料…無料
  注意事項…詳しくは転出証明書請求書をご覧ください。

介護保険


介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書  ( PDF:65.6KB )
介護保険居宅(介護予防)サービス計画自己作成(変更)届出書  ( PDF:69.8KB )

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書  ( PDF:67.3KB )
  詳しくはこちらから

住宅改修費関係
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書    ( PDF:66.6KB )
  詳しくはこちらから

介護保険住宅改修費受領委任払いに係る委任状     ( PDF:16.1KB )  ( Word:19.5KB )
  詳しくはこちらから

介護保険負担限度額認定関係
介護保険負担限度額認定申請書及び同意書   ( PDF:26.2KB )  ( Word:21.9KB )
※上記申請書以外にも添付書類が必要です。  詳しくはこちらから

行方不明者証明書   ( PDF:231KB )  ( Word:15.7KB )  ( 記載例PDF:559KB )

社会福祉法人等利用者負担軽減関係
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書  ( PDF:19.3KB )  ( Word:20.7KB )
収入等申告書                 ( PDF:8.35KB )  ( Word:15.4KB )
※上記申請書以外にも添付書類が必要です。  詳しくはこちらから

介護給付費の過誤申し立て(事業者向け)
介護給付費過誤申立書  ( PDF:5.73KB )  ( Excel:18.2KB )

介護給付に係る検討票(介護支援専門員向け)
介護サービス提供検討票  ( PDF:8.62KB )  ( Word:15.4KB )
  添付するもの・・@居宅サービス計画書計画書
          Aサービス担当者会議の要点
          Bその他検討する際に必要な資料
※介護サービスの提供について保険者(聖籠町)の判断が必要な場合に提出してください。

  事故報告関係
負傷・死亡事故    ( Word:17.2KB )
負傷・死亡事故以外  ( Word:17.2KB )
改善計画書      ( Word:16.9KB )
  詳しくはこちらから

その他
介護保険被保険者証等再交付申請書  ( PDF:74.5KB )
介護保険関連通知送付先申請書    ( PDF:92.5KB )
介護保険住所地特例届出書      ( PDF:78.4KB )  ( Word:16.2KB )

国民健康保険

国民健康保険で受けられる給付
国民健康保険療養費支給申請書  ( PDF:144KB )
  詳しくはこちらから
国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定証申請書  ( PDF:136KB )
  詳しくはこちらから
国民健康保険葬祭費支給申請書  ( PDF:44.2KB )
  詳しくはこちらから
出産育児一時金支給申請書    ( PDF:51.2KB )
  詳しくはこちらから

交通事故などにあったとき
第三者行為による傷病届     ( PDF:116KB )  ( Excel:95.8KB )  ( 記入例PDF:160KB )
  詳しくはこちらから
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生活環境課

 
防災行政無線 戸別受信機貸与申請及び確約書   ( PDF:79.5KB )
持参( 用意 )するもの・・・@ 印鑑
 

騒音・振動関係届出

 

事業の用に供する開発行為等に関する届出

各種届出書       ( PDF:159KB )   ( Word:20.8KB )
生活環境保全計画書   ( PDF:138KB )   ( Word:15.1KB )   記載例 ( PDF:146KB )
地区代表者同意書    ( PDF:73.6KB )   ( Word:16.8KB )

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産業観光課


聖籠町地方産業育成資金借入申込書 ( PDF:19.1KB )
詳しくはこちらから

聖籠町中小企業振興資金( 一般貸付、開業資金 )融資あつせん申込書 ( PDF:20KB )
詳しくはこちらから

中小企業不況対策特別資金適格証交付申請書 ( PDF:8KB )
詳しくはこちらから

聖籠町住宅建設資金貸付申込書 ( PDF:19KB )
詳しくはこちらから

補助金等交付申請書( 聖籠町中小企業人材育成事業補助金 ) ( PDF:99.9KB )
詳しくはこちらから

聖籠町松くい虫被害木伐倒駆除(くん蒸)処理補助金 ( PDF:10.3KB )
詳しくはこちらから

補助金交付申請書(聖籠町小規模企業起業・創業支援事業補助金) ( PDF:37.1KB )
詳しくはこちらから


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農業委員会

 

1 農地を農地として、売買( 贈与 )又は貸借するとき

  ○農地法第3条許可
農地法第3条提出書類一覧        ( PDF:91.3KB )
農地法第3条許可申請書         ( Word:27.3KB )   記載例( PDF:262KB )

 

2 農地を農地以外の目的で利用するとき

  ○農地法第4条許可
農地法第4条許可申請書         ( Word:31.1KB )   記載例( PDF:233KB )
農地法第4条届出書【市街化区域内】   ( Word:19.4KB )   記載例( PDF:191KB )

  ○農地法第5条許可
農地法第5条許可申請書         ( Word:36.1KB )   記載例( PDF:249KB )
農地法第5条届出書【市街化区域内】   ( Word:25.8KB )   記載例( PDF:202KB )

  ○農地転用提出書類一覧及び添付書類様式
農地転用申請提出書類一覧       ( PDF:103KB )
資金計画申出書            ( Word:14.4KB )
隣地同意書              ( Word:14.6KB )
土地選定理由書            ( Word:13.5KB )
工事(進捗・完了)の状況報告書    ( Word:13.4KB )
申請人複数の場合の別紙        ( Word:12.2KB )
申請地多数の場合の別紙        ( Word:13.1KB )

 

3 農地の相続を受けたとき

農地法第3条の3第1項の規定による届出書   ( Word:17.7KB )

 

4 その他

○非農地証明
農地法の適用を受けない事実確認願   ( Word:17.9KB )

○農地転用の事実確認願
農地転用事実確認願          ( Word:18.0KB )

○事業計画変更
事業計画変更承認申請書        ( Word:28.4KB )

○自己所有農地への2a未満の農業用施設設置届
農業用施設設置届           ( Word:15.0KB )

○手続きを委任
委任状                ( Word:12.9KB )


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東港振興室

工場立地法 届出様式
※届出期限・・・工事着工の90日前( 短縮申請の場合は10日前 )まで。
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総務課

聖籠町会計年度任用職員任用申込書   ( PDF:177KB )
  町の会計年度任用職員に申込する際に必要となります。
 詳しくはこちらから聖籠町会計年度任用職員採用情報

小規模工事等契約希望者登録申請書    ( PDF:99.6KB )
 詳しくはこちらから聖籠町小規模工事等契約希望者登録の申請をされる方へ
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総合政策課

土地利用

公有地の拡大の推進に関する法律(公拡法)届出書   ( PDF:9.31KB )  ( Word:16.3KB )
  聖籠町内の土地を有償で譲り渡そうとするとき、以下の要件に該当する場合は事前申請が必要です。
  @都市計画施設等(道路、公園、河川等)の区域内に所在する土地の面積…200u以上
  A市街化区域内に所在する土地の面積…5,000u以上
  B市街化調整区域…届出義務なし
 詳しくはこちらから公有地の拡大の推進に関する法律(公拡法)

国土利用計画法(国土法)届出書        
  聖籠町内の土地を有償で譲り渡したとき、以下の要件に該当する場合は事後申請が必要です。
  @市街化区域に所在する土地の面積…2,000u以上
  A@以外の都市計画区域(市街化調整区域)…5,000u以上
  B都市計画区域以外の区域…10,000u以上
   (当町は全域都市計画区域となっており、B該当区域なし)
 詳しくはこちらから国土利用計画法(国土法)
 

寄附

ふるさと応援寄附金申込書 ( PDF:117KB )
 詳しくはこちらから聖籠町ふるさと応援寄附金のご案内
企業版ふるさと納税申込書 ( PDF:117KB )
 詳しくはこちらから企業版ふるさと納税
寄附申出書(寄附金用)  ( PDF:117KB )
寄附申出書(寄附物件用) ( PDF:117KB )
 詳しくはこちらから聖籠町へのご寄附(現金・物件)の申込みについて
  

財務

納品兼請求書  ( PDF:160KB )  ( Word:26.8KB )  ( Excel:37.5KB )
注意事項…A票、B票:納品先(役場担当課)へ提出してください。C票:納入者自身の控えになります。
     Excelの場合、A票に入力すると、B票及びC票にも反映されます。
 ※請求書等への押印は不要とします  詳しくはこちらから

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固定資産評価審査委員会

固定資産評価審査申出書          ( PDF:95KB )  ( Word:17KB )
添付書類…@固定資産評価審査申出明細書
     ※審査申出人が法人(法人でない社団又は財団を含む。)の場合又は総代や代理人を設けた場合のみ。
注意事項…@正副2部を提出してください。
     A審査申出にあたっては、課税根拠等について、あらかじめ税務財政課から
      十分説明を受けてください。
     B受付証明が必要な場合は、審査申出書の控え等を御用意ください。
     (郵送で提出する場合は、切手を貼った返信用封筒も同封してください。)

固定資産評価審査申出明細書(土地)    ( PDF:68KB )  ( Word:15KB )
固定資産評価審査申出明細書(家屋)    ( PDF:72KB )  ( Word:15KB )
固定資産評価審査申出明細書(償却資産)  ( PDF:80KB )  ( Word:16KB )
注意事項…正副2部を提出してください。

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