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申請書等ダウンロード

   ※ 各申請書の詳細については担当課にお問合せください。

        聖籠町役場  TEL: 0254−27−2111( 代表 )  FAX: 0254−27−2119

      以下の課は庁舎を別にしていますので、それぞれの連絡先にお問い合わせください。
        保健福祉課  TEL: 0254−27−6511      FAX: 0254−27−6512
        上下水道課  TEL: 0254−27−5141      FAX: 0254−27−5279
 

保健福祉課

 
子ども医療費助成申請書( PDF:10KB )
持参( 用意 )するもの・・・
   @印鑑
   A受給者証
   B保険証
   C医療機関が発行した領収書
   D金融機関の口座情報
 
聖籠町子ども医療費一部負担金助成申請書( PDF:7KB )
持参( 用意 )するもの・・・
   @印鑑
   A受給者証
   B保険証
   C医療機関が発行した領収書
   D金融機関の口座情報

聖籠町予防接種料助成申請書( PDF:78.2KB )    制度概要はこちらから
持参( 用意 )するもの・・・
   @印鑑
   A母子健康手帳又は接種したことが確認できるもの
   B医療機関が発行した領収書
   C金融機関の口座情報
 
妊産婦医療費助成申請書( PDF:9KB )
持参( 用意 )するもの・・・
   @印鑑
   A受給者証
   B保険証
   C医療機関が発行した領収書
   D金融機関の口座情報
 
聖籠町妊産婦健康診査費助成申請書( PDF:7KB )
持参( 用意 )するもの・・・
   @印鑑
   A受給者証
   B医療機関が発行した領収書
   C未使用分の健診受診券
   D金融機関の口座情報
 
持参( 用意 )するもの・・・
@印鑑
A特定不妊治療費助成事業受診等証明書
 ( 県事業の申請をしている場合は、当該申請時に添付した受診等証明書の写しでも可 )
B医療機関が発行した領収書
C住民票( 続柄、本籍記載のもの。夫婦の住所が異なる場合はそれぞれの住民票 )
D戸籍謄本( 住民票で夫婦であることが証明できないときのみ必要 )
E新潟県特定不妊治療費助成事業支給決定通知書( 県事業による助成を受けている場合 )
F金融機関の口座情報
 
持参( 用意 )するもの・・・
@印鑑
A受給者証
B医療機関が発行した領収書
C金融機関の口座情報

持参( 用意 )するもの・・・
@印鑑
A保険証
B医療機関が発行した領収書
C金融機関の口座情報
 
補装具費( 購入・修理 )支給申請書( PDF:15KB )
持参( 用意 )するもの・・・
   @印鑑
   A見積書
   B医師の意見書( 修理の場合は、金額により不要。 )
   C身体障害者手帳
 
日常生活用具給付( 貸与 )申請書( PDF:18KB )
持参( 用意 )するもの・・・
   @印鑑
   A見積書
   B身体障害者手帳、療育手帳もしくは精神障害者福祉手帳のいずれか
 
福祉タクシー利用助成券及び自動車燃料費助券交付申請書( PDF:10KB )
持参( 用意 )するもの・・・
   @印鑑
   A身体障害者手帳 療育手帳もしくは精神障害者福祉手帳のいずれか
 
聖籠町精神障害者入院費助成受給資格申請書( PDF:8KB )
持参( 用意 )するもの・・・
   @印鑑
   A保険証
   B診断書( 診断名、入院期がわかるもの )
 
精神障害者入院費助成申請書( PDF:10KB )
持参( 用意 )するもの・・・
   @印鑑
   A医療機関が発行した領収書
 
自立支援医療費助成申請書( PDF:12KB )
持参( 用意 )するもの・・・
   @印鑑
   A医療保険証
   B自立支援医療費受給者証の写し
   C指定医療機関の領収書又は自立支援医療費自己負担上限額管理票
 
なごみの家利用申請書( PDF:8KB )
持参( 用意 )するもの・・・なし
 
介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定申請

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子ども教育課

 
就学援助費受給申請書   ( PDF:240KB )   記入例( PDF:240KB )
申請期間・・・
   @ 毎年6月中旬から7月中旬まで( 支給対象:1学期分から3学期分 )
   A 毎年9月中旬から10月中旬まで( 支給対象:2学期分から3学期分 )
持参( 用意 )するもの・・・
   @ 印鑑
   A 当該年度の所得証明書( 家族全員分 )
   B 援助費の振込先の通帳

 
就学奨励費受給申請書   ( PDF:165KB )   記入例( PDF:165KB )
同意書(就学奨励費)   ( PDF:56.9KB )
申請期間・・・
   @ 毎年6月中旬から7月中旬まで( 支給対象:1学期分から3学期分 )
   A 毎年9月中旬から10月中旬まで( 支給対象:2学期分から3学期分 )
持参( 用意 )するもの・・・
   @ 印鑑
   A 当該年度の所得証明書( 家族全員分 )
   B 奨励費の振込先の通帳

 
区域外就学認可申請書   ( PDF:37.9KB )
持参( 用意 )するもの・・・@ 印鑑

 
児童生徒変更届   ( PDF:22.3KB )
持参( 用意 )するもの・・・@ 印鑑

 
転入学届書   ( PDF:23KB )
持参( 用意 )するもの・・・@ 印鑑

 
育英資金
育英資金願書   ( PDF:15.1KB )
育英資金推薦調書   ( PDF:6.66KB )

 
病児・病後児保育事業
利用登録申請書    ( PDF:86.9KB )    ( Word:21.0KB )
利用申込書    ( PDF:56.2KB )    ( Word:19.3KB )
利用連絡票    ( PDF:65.9KB )    ( Word:18.9KB )
納付額減免申請書    ( PDF:47.1KB )    ( Word:19.1KB )
子どもの朝の様子( 家庭との連絡票 )    ( PDF:272KB )
制度概要はこちらから

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ふるさと整備課

緑化
苗木申込書   ( PDF:77.0KB )   ( Word:37.2KB )
注意事項:種類によっては、お取り寄せにお時間をいただく場合もあります。
制度概要はこちらから

生け垣づくり補助金交付申請書   ( PDF:49.5KB )   ( Word:19.0KB )
制度概要はこちらから


木造住宅耐震診断・耐震設計・耐震改修
耐震診断士派遣申請書   ( PDF:55.3KB )   ( Word:17.8KB )
対象事業:耐震診断
対象住宅:昭和56年5月31日以前に、町内で建築、または工事に着手した木造住宅

木造住宅耐震設計補助金交付申請書   ( PDF:32.9KB )   ( Word:17.9KB )
対象事業:耐震設計
対象住宅:聖籠町木造住宅耐震診断支援事業を受け、かつ、診断評点が1.0未満のもの

木造住宅耐震改修補助金交付申請書   ( PDF:57.1KB )   ( Word:22.0KB )
対象事業:耐震改修
対象住宅:聖籠町耐震設計事業を受けたもの

制度概要はこちらから


町営住宅団地
東山団地入居申込書   ( PDF:43.4KB )   ( Word:15.6KB )
添付書類・・・
   (1) 申込者及び同居家族全員の住民票の写し又は住民票記載事項証明書( 本籍のみ省略可 )
   (2) 申込者及び所得のある者の収入を証する書類
   (3) 申込者及び所得のある者の健康保険被保険者証の写し
   (4) 申込者及び同居家族全員の市町村税の納税証明書
注意事項:入居募集をする場合は、町ホームページや町広報紙でお知らせします。


都市公園
都市公園占用許可申請書   ( PDF:37.2KB )   ( Word:15.2KB )

都市公園制限行為許可申請書   ( PDF:28.2KB )   ( Word:14.8KB )

対象施設・・・町設置都市公園
  ( あかね公園、亀塚第二公園、正庵公園、位守山史跡公園、櫻美公園、臨海西公園、弁天潟風致公園、汐美台公園 )


地区計画
地区計画等の原案に関する意見書   ( PDF:30.6KB )   ( Word:17.7KB )
注意事項:意見を提出できるのは、地区計画等の案に係る区域内の土地について対抗要件を備えた地上権若しくは賃借権を有する方となります。

地区計画等の案の申出書   ( PDF:41.1KB )   ( Word:19.2KB )
添付書類・・・
   (1) 位置図
   (2) 地区計画等の区域図
   (3) 同意についての以下のもの
        1) 同意状況及び土地所有者等一覧表
        2) 同意書

地区計画の区域内における申請書    ( PDF:23KB )    ( Word:52KB )
制度概要はこちらから


道路
道路占用許可申請・協議書   ( PDF:77.9KB )   ( Word:16.3KB )

道路施行承認申請書   ( PDF:118KB )   ( Word:19.2KB )

道路幅員証明願   ( PDF:41.1KB )   ( Word:16.3KB )

注意事項:いずれの申請書とも2部提出願います。


環境美化
聖籠さわやかクリーンサポート事業申出書   ( PDF:69.8KB )   ( Word:26.6KB )
事業概要はこちらから


都市計画
新潟都市計画区域図( 聖籠町 )   ( PDF:6.16MB ) 【平成28年12月修正】
※窓口にて販売しております( 1枚 1,200円 )


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税務財政課

 
法人設立( 設置 )異動申告書  ( PDF:13.0KB )
添付書類・・・
   @ 登記簿謄本又は抄本の写し
   A 定款
注意事項・・・申告書に代表印の押印を忘れずにお願いします。
 
更正の請求書  ( PDF:20.4KB )
添付書類・・・
 課税標準等又は税額等が過大であること等の事実を証する資料
 ( 法第321条の8の2の規定に基づき更正の請求をする場合には、法人税の更正通知書写 )を添付すること。
 
法人町民税納付書   ( PDF:114KB )   ( Excel:35.6KB )
詳しくはこちらから
 
税務証明交付申請書   ( PDF:99.0KB )
詳しくはこちらから
 
給与支払報告・特別徴収にかかる給与所得者異動届出書   ( PDF:167KB )
注意事項・・・
   異動があった場合はすみやかに、提出してください。
   届出書に代表者の押印を忘れずにお願いします。
 
特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書  ( PDF:22.9KB )
注意事項・・・
   変更があった場合は、必ず提出してください。
   届出書に代表者の押印を忘れずにお願いします。
 
町民税・県民税 特別徴収への切替申請書  ( PDF:25.1KB )
注意事項・・・届出書に代表者の押印を忘れずにお願いします。
 
特別徴収税額の納期の特例に関する申請書  ( PDF:79.5KB )
注意事項・・・届出書に代表者の押印を忘れずにお願いします。
 
納品兼請求書   ( PDF:87KB )   ( Word:30KB )   ( Excel:23KB )
注意事項・・・ A:業者控  B、C:納品先へ提出

 
住宅用家屋証明申請書   ( PDF:80.1KB )   ( Word:26.9KB )
住宅用家屋証明書   ( PDF:54.1KB )   ( Word:25.4KB )
添付書類一覧表   ( PDF:52.0KB )


 
固定資産税の減額
耐震改修住宅等に対する固定資産税減額申告書   ( PDF:68.2KB )   ( Word:16.2KB )
制度概要はこちらから

高齢者等居住改修住宅等に対して課する固定資産税の減額に関する申告書   ( PDF:104KB )   ( Word:25.8KB )
制度概要はこちらから

熱損失防止( 省エネ )改修住宅等に対する固定資産税の減額申告書   ( PDF:78.2KB )   ( Word:25.1KB )
制度概要はこちらから



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町民課

 
戸籍・住民票

戸籍謄抄本・住民票等交付申請書( 郵便請求用 )( PDF:147KB )
手数料・・・・種類に応じて200円から750円の手数料が必要です。
        郵便局で手数料に応じた定額小為替を購入し、同封してください。
注意事項・・・詳しくは交付申請書をご覧ください。
 
戸籍謄抄本等の交付請求書( 窓口用 )( PDF:79.0KB )
手数料・・・・種類に応じて350円から750円の手数料が必要です。
注意事項・・・
   @ 続柄が本人、配偶者、父母、子、祖父母、孫、直系親族以外の方が請求する場合は
      直系親族の方の委任状が必要です。
   A 窓口に来られる方の本人確認のため、運転免許証等をご持参ください。
 
住民票の写し等交付請求書( 窓口用 )( PDF:88.0KB )
手数料・・・・種類に応じて200円または300円の手数料が必要です。
注意事項・・・
   @ 同一世帯員以外が窓口に来られる場合は、当該世帯の方の委任状が必要です。
   A 窓口に来られる方の本人確認のため、運転免許証等をご持参ください。
 
転出

転出証明書請求書( PDF:54.4KB )
手数料・・・・無料
注意事項・・・詳しくは転出証明書請求書をご覧ください。
 
介護保険

介護保険居宅( 介護予防 )サービス計画作成依頼( 変更 )届出書   ( PDF:65.6KB )

介護保険居宅介護( 予防 )福祉用具購入費支給申請書   ( PDF:67.3KB )
添付するもの・・・
  @領収書
  A福祉用具のパンフレット等

介護保険居宅介護( 予防 )住宅改修費支給申請書   ( PDF:15KB )
添付するもの・・・
  @見積書( 内訳書 )
  A理由書
  B平面図
  C着手前写真

介護保険住宅改修費受領委任払いに係る委任状   ( PDF:53.0KB )

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生活環境課

 
住宅用防犯ベル設置承諾書   ( PDF:23KB )
持参( 用意 )するもの・・・@ 印鑑
 
循環バス料金免除申請書   ( PDF:70KB )
免除対象者・・・
   @ 75歳以上の方
   A 身体障害者手帳( 1級から4級 )の交付を受けている方
   B 療育手帳( Aか常時介護 )の交付を受けている方
   C 精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている方
持参( 用意 )するもの・・・
   @ 印鑑
   A該当の方−印鑑、障害者手帳
   B該当の方−印鑑、療育手帳
   C該当の方−印鑑、精神障害者保健福祉手帳
 
防災行政無線 戸別受信機貸与申請及び確約書   ( PDF:42KB )
持参( 用意 )するもの・・・@ 印鑑
 
騒音・振動関係届出
 
事業の用に供する開発行為等に関する届出
各種届出書   ( PDF:160KB )   ( Word:21KB )
生活環境保全計画書   ( PDF:139KB )   ( Word:16KB )   記載例 ( PDF:147KB )
地区代表者同意書   ( PDF:74KB )   ( Word:17KB )

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産業観光課


聖籠町地方産業育成資金借入申込書   ( PDF:19.1KB )
制度概要はこちらから

聖籠町中小企業振興資金( 一般貸付、開業資金 )融資あつせん申込書   ( PDF:20KB )
制度概要はこちらから

中小企業不況対策特別資金適格証交付申請書   ( PDF:8KB )
制度概要はこちらから

聖籠町住宅建設資金貸付申込書   ( PDF:19KB )
制度概要はこちらから

補助金等交付申請書( 聖籠町中小企業人材育成事業補助金 )   ( PDF:12KB )
制度概要はこちらから

松くい虫被害木伐倒駆除( くん蒸 )申請書   ( PDF:70.2KB )
制度概要はこちらから


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農業委員会

 
1 農地を農地として、売買( 贈与 )又は貸借するとき
  ○農地法第3条許可
農地法第3条提出書類一覧   ( PDF:94.4KB )
農地法第3条許可申請書   ( PDF:224KB )   ( Word:27.2KB )   記載例( PDF:269KB )

 
2 農地を農地以外の目的で利用するとき
  ○農地法第4条許可
農地法第4条許可申請書   ( PDF:98.6KB )   ( Word:30.9KB )   記載例( PDF:237KB )
農地法第4条届出書【市街化区域内】   ( PDF:78.8KB )   ( Word:19.3KB )   記載例( PDF:187KB )

  ○農地法第5条許可
農地法第5条許可申請書   ( PDF:103KB )   ( Word:35.8KB )   記載例( PDF:253KB )
農地法第5条届出書【市街化区域内】   ( PDF:87.1KB )   ( Word:25.2KB )   記載例( PDF:204KB )

  ○農地転用提出書類一覧及び添付書類様式
農地転用申請提出書類一覧   ( PDF:101KB )
資金計画申出書   ( PDF:27.9KB )   ( Word:14.4KB )
隣地同意書   ( PDF:25.4KB )   ( Word:14.5KB )
土地選定理由書   ( PDF:27.1KB )   ( Word:12.7KB )
工事( 進捗・完了 )の状況報告書   ( PDF:40.6KB )   ( Word:13.4KB )
申請人複数の場合の別紙   ( PDF:23.5B )   ( Word:12.2KB )
申請地多数の場合の別紙   ( PDF:34.5KB )   ( Word:13.1KB )

 
3 農地の相続を受けたとき
農地法第3条の3第1項の規定による届出書   ( PDF:210KB )   ( word:17.4KB )

 
4 その他
  ○非農地証明
農地法の適用を受けない事実確認願   ( PDF:52.8KB )   ( Word:17.6KB )

  ○農地転用の事実確認願
農地転用事実確認願   ( PDF:48.8KB )   ( Word:17.7KB )

  ○事業計画変更
事業計画変更承認申請書   ( PDF:96.0KB )   ( Word:28.3KB )

  ○自己所有農地への2a未満の農業用施設設置届
農業用施設設置届   ( PDF:38.4KB )   ( Word:14.7KB )

  ○手続きを委任
委任状   ( PDF:27.4KB )   ( Word:12.6KB )


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東港振興室

工場立地法 届出様式
※届出期限・・・工事着工の90日前( 短縮申請の場合は10日前 )まで。

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総務課

 
ふるさと応援寄附金申込書   ( PDF:19KB )   ( Excel:23KB )
制度概要はこちらから

土地有償譲渡届出書   ( PDF:9.31KB )
聖籠町内の土地を有償で譲り渡そうとするとき、都市計画施設等の区域内に所在する土地の面積が200u以上、または、市街化区域内に所在する土地の面積が5,000u以上の場合に必要となります。

土地買取希望申出書   ( PDF:9.03KB )
町等に対して、聖籠町内の100u以上の自己所有の土地を売り渡す希望がある場合に必要となります。

履歴書(非常勤職員登録用)   ( PDF:60KB )
町の非常勤職員に登録する際に必要となります。

小規模工事等契約希望者登録申請書   ( PDF:19KB )
制度概要はこちらから

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固定資産評価審査委員会

 
固定資産評価審査申出書   ( PDF:95KB )   ( Word:17KB )
添付書類・・・
   @ 固定資産評価審査申出明細書
     ※審査申出人が法人( 法人でない社団又は財団を含む。 )の場合
      又は総代や代理人を設けた場合のみ。
注意事項・・・
   @ 正副2部を提出してください。
   A 審査申出にあたっては、課税根拠等について、あらかじめ税務財政課から
     十分説明を受けてください。
   B 受付証明が必要な場合は、審査申出書の控え等を御用意ください。
     ( 郵送で提出する場合は、切手を貼った返信用封筒も同封してください。 )
 
固定資産評価審査申出明細書( 土地 )   ( PDF:68KB )   ( Word:15KB )
 
固定資産評価審査申出明細書( 家屋 )   ( PDF:72KB )   ( Word:15KB )
 
固定資産評価審査申出明細書( 償却資産 )   ( PDF:80KB )   ( Word:16KB )
注意事項・・・正副2部を提出してください。

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