上下水道課
水道
水道の使用関係
様式5,6,7上水道開栓（開始）、閉栓（中止）、名義変更届出書 (Excelファイル: 821.1KB)
- 水道を開栓、閉栓希望の場合、希望日から2、3日くらい前までに役場上下水道課まで提出してください。
- 水道の使用者名義人を変更する場合は、給水装置使用者名義変更届を役場上下水道課まで提出してください。
指定給水装置工事事業者申請関係
様式第1 指定給水装置工事事業者指定申請書・機械器具調書 (Wordファイル: 18.8KB)
様式第3 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書 (Wordファイル: 13.1KB)
様式第10 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書 (Wordファイル: 13.3KB)
様式第11 指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書 (Wordファイル: 15.8KB)
別記様式第8号 暴力団排除誓約書 (Wordファイル: 14.6KB)
給水装置工事申請関係
第1号様式 給水装置工事申込書・竣工届 (Excelファイル: 148.3KB)
第2号様式 給水装置使用開始届 (Wordファイル: 18.4KB)
様式1 給水装置工事（道路・公共物）占用申込書 (Wordファイル: 21.3KB)
様式4 上水道加入申込書 (Excelファイル: 27.8KB)
下水道
排水設備指定工事店関係様式
別記様式第1号 下水道排水設備指定工事店指定申請書(新規・継続) (Wordファイル: 17.7KB)
別記様式第2号 営業所の平面図及び付近見取図 (Wordファイル: 13.9KB)
別記様式第3号 専属責任技術者名簿(新規・解除) (Wordファイル: 17.3KB)
別記様式第5号 指定工事店証再交付申請書 (Wordファイル: 14.9KB)
別記様式第6号 指定工事店指定辞退届 (Wordファイル: 15.3KB)
別記様式第7号 指定工事店異動届 (Wordファイル: 16.1KB)
別記様式第8号 暴力団等の排除に関する誓約書 (Wordファイル: 14.7KB)
排水設備等関係様式
別記様式第1号 排水設備等計画確認(変更)申請書 (Wordファイル: 20.4KB)
別記様式第2号 排水設備等共同設置代表者選定(変更)届出書 (Wordファイル: 15.3KB)
別記様式第3号 排水設備等工事完了届出書 (Wordファイル: 16.3KB)
別記様式第7号 水質管理責任者選任(変更)届出書 (Wordファイル: 15.3KB)
別記様式第8号 除害施設設置(変更)届出書 (Wordファイル: 15.6KB)
別記様式第9号 除害施設使用届出書 (Wordファイル: 15.6KB)
別記様式第10号 除害施設設置等工事完了届出書 (Wordファイル: 15.2KB)
別記様式第11号 除害施設使用休止(廃止)届出書 (Wordファイル: 15.3KB)
別記様式第12号 除害施設継承届出書 (Wordファイル: 15.2KB)
別記様式第13号 除害施設氏名等変更届出書 (Wordファイル: 15.0KB)
別記様式第14号 除害施設水質測定記録表 (Wordファイル: 14.7KB)
別記様式第15号 公共下水道使用開始届出書 (Wordファイル: 21.0KB)
別記様式第16号 公共下水道使用(休止・廃止・再開)届出書 (Wordファイル: 15.1KB)
別記様式第17号 公共下水道使用変更届出書 (Wordファイル: 18.5KB)
下水道の使用において変更のあった場合（井戸水等の使用において世帯数の変更など）は、公共下水道使用変更届出書を役場上下水道課まで提出してください。
宅内排水設備等基準外申請理由書 (Wordファイル: 15.8KB)
別記様式第20号 公共下水道排除量計測メーター届出書 (Wordファイル: 19.3KB)
別記様式第21号 汚水排除量申告書 (Wordファイル: 15.1KB)
別記様式第23号 共同給水装置管理人選定(変更)届出書 (Wordファイル: 14.8KB)
別記様式第24号 公共下水道行為及び占用許可(変更許可)申請書 (Wordファイル: 14.8KB)
別記様式第26号 下水道使用料等減免申請書 (Wordファイル: 14.3KB)
公共汚水ます関係様式
様式1 公共汚水桝設置申請書 (Wordファイル: 14.4KB)
別記様式第5号 公共汚水ます設置承諾書 (Wordファイル: 20.2KB)
別記様式第6号 公共汚水ます共同使用代表者選定(変更)届出書〕 (Wordファイル: 15.2KB)
受益者負担金関係様式
別記様式第1号 下水道事業受益者申告書 (Wordファイル: 15.8KB)
別記様式第5号 下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書 (Wordファイル: 15.9KB)
別記様式第8号 下水道事業受益者負担金減免申請書 (Wordファイル: 15.9KB)
別記様式第10号 下水道事業受益者変更届 (Wordファイル: 15.4KB)
別記様式第13号 下水道事業受益者負担金納付代理人(選定・変更・廃止)届 (Wordファイル: 14.9KB)
別記様式第14号 下水道事業受益者(納付代理人)住所変更届 (Wordファイル: 14.7KB)
区域外流入関係様式
別記様式第1号 公共下水道区域外流入許可申請書 (Wordファイル: 14.8KB)
区域外流入分担金関係様式
別記様式第1号 公共下水道区域外流入受益者申告書 (Wordファイル: 14.9KB)
別記様式第3号 公共下水道区域外流入分担金徴収猶予申請書 (Wordファイル: 14.8KB)
別記様式第4号 公共下水道区域外流入分担金徴収猶予対象土地現況届出書 (Wordファイル: 15.2KB)
この記事に関するお問い合わせ先
上下水道課（上水道管理棟内）
新潟県北蒲原郡聖籠町大字蓮野1367番地3
電話番号：0254-27-5141