町民課
戸籍・住民票・印鑑登録証明書
窓口用
戸籍謄抄本等交付請求書（兼交付簿） (Excelファイル: 28.5KB)
戸籍謄抄本等交付請求書（兼交付簿） (PDFファイル: 333.6KB)
住民票・印鑑登録証明書交付請求書 (Excelファイル: 69.0KB)
住民票・印鑑登録証明書交付請求書 (PDFファイル: 404.1KB)
郵便請求用
戸籍謄抄本・住民票等交付申請書（郵便請求用） (PDFファイル: 377.5KB)
住民異動届
窓口用
郵便請求用
委任状
介護保険
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 86.1KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 90.5KB)
詳しくは下記リンクから
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 123.0KB)
住宅改修費関係
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 143.7KB)
介護保険住宅改修費受領委任払いに係る委任状 (PDFファイル: 16.2KB)
介護保険住宅改修費受領委任払いに係る委任状 (Wordファイル: 19.6KB)
介護保険負担限度額認定関係
介護保険負担限度額認定申請書及び同意書 (PDFファイル: 132.3KB)
介護保険負担限度額認定申請書及び同意書 (Wordファイル: 28.5KB)
（注意）上記申請書以外にも添付書類が必要です。詳しくは下記リンクから
行方不明者証明書の記載例 (PDFファイル: 560.0KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減関係
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (PDFファイル: 133.2KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (Wordファイル: 21.7KB)
（注意）上記申請書以外にも添付書類が必要です。
介護給付費の過誤申し立て（事業者向け）
介護給付費過誤申立書 (Excelファイル: 18.3KB)
介護給付に係る検討票（介護支援専門員向け）
介護サービス提供検討票 (Wordファイル: 16.2KB)
添付するもの
- 居宅サービス計画書計画書
- サービス担当者会議の要点
- その他検討する際に必要な資料
（注意）介護サービスの提供について保険者（聖籠町）の判断が必要な場合に提出してください。
事故報告関係（事業者向け）
詳しくは下記リンクから
その他
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 69.9KB)
介護保険関連通知送付先申請書 (PDFファイル: 92.6KB)
介護保険住所地特例届出書 (PDFファイル: 55.3KB)
介護保険住所地特例届出書 (Wordファイル: 17.3KB)
国民健康保険
国民健康保険で受けられる給付
国民健康保険療養費支給申請書 (PDFファイル: 144.9KB)
詳しくは下記リンクから
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証申請書 (PDFファイル: 137.9KB)
詳しくは下記リンクから
国民健康保険葬祭費支給申請書 (PDFファイル: 44.3KB)
詳しくは下記リンクから
出産育児一時金支給申請書 (PDFファイル: 51.3KB)
詳しくは下記リンクをから
保健事業
国民健康保険特定健診申込書兼調査票 (PDFファイル: 568.2KB)
人間ドックの助成を含みます。
交通事故などにあったとき
第三者行為による傷病届 (PDFファイル: 116.7KB)
第三者行為による傷病届 (Excelファイル: 95.9KB)
第三者行為による傷病届の記入例 (PDFファイル: 160.1KB)
詳しくは下記リンクから
この記事に関するお問い合わせ先
町民課
新潟県北蒲原郡聖籠町大字諏訪山1635番地4
電話番号：0254-27-2111（代表）