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介護予防・日常生活支援総合事業(事業者の方へ)
2021年04月26日更新
介護予防・日常生活支援総合事業(以下、総合事業)の事業所指定については、下記の申請書様式により提出してください。
申請書の様式(新規・更新・変更)
申請書類確認表
[PDF:80.3KB]
[Word:20.0KB]
【様式1】指定申請書
[PDF:63.6KB]
[Word:16.3KB]
【付表1】指定事業に係る記載事項(訪問型)
[PDF:205KB]
[Excel:37.4KB]
【付表2】指定事業に係る記載事項(通所型)
[PDF:209KB]
[Excel:46.4KB]
【様式2】変更届出書
[PDF:80.3KB]
[Word:19.1KB]
【様式3】廃止・休止・再開届出書
[PDF:41.7KB]
[Word:18.2KB]
一括ダウンロード
[ ZIP:666KB ]
添付書類様式
【様式4】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問型)
[PDF:7.81KB]
[Excel:29.9KB]
【様式4】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所型)
[PDF:124KB]
[Excel:27.7KB]
【様式5】サービス提供責任者(訪問事業責任者)経歴書
[PDF:78.1KB]
[Word:21.6KB]
【様式6】事業所の平面図
[PDF:142KB]
[Excel:19.2KB]
【様式7】設備・備品等一覧表
[PDF:41.3KB]
[Word:14.3KB]
【様式8】苦情を処理するために講ずる措置の概要
[PDF:32.6KB]
[Word:13.7KB]
【様式9】指定基準を満たす旨の誓約書
[PDF:87.5KB]
[Word:16.3KB]
【様式10】暴力団排除の誓約書
[PDF:31.5KB]
[Word:16.0KB]
一括ダウンロード
[ ZIP:604KB ]
体制等の届出様式
事業費算定に係る加算等届出添付書類一覧
[PDF:41.5KB]
【様式11】事業費算定に係る体制に関する届出書
[PDF:47.1KB]
[Excel:23.6KB]
事業費の割引に係る割引率の設定の届出書
[PDF:24.2KB]
[Excel:14.7KB]
中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書(訪問型)
[PDF:24.3KB]
[Excel:12.0KB]
サービス提供体制強化加算に係る届出書(通所型)
[PDF:29.4KB]
[Excel:43.4KB]
一括ダウンロード
[ ZIP:232KB ]
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算の届出様式
提出書類確認表
[ PDF:57.3KB ]
[ Word:21.5KB ]
【別紙様式2】計画書
[ Excel:250KB ]
【別紙様式3】実績報告書
[ Excel:121KB ]
【別紙様式4】特別な事情に係る届出書
[ Excel:24.3KB ]
変更届出書
[ PDF:99.1KB ]
[Word:17.9KB ]
介護予防・日常生活支援総合事業のサービスコード表
令和3年4月サービス提供分以降の算定に係るサービスコード
1 サービスコード表
A2 訪問型サービス ※介護予防訪問介護相当サービス
[ PDF:97.9KB ]
A3 訪問型サービスA ※基準緩和型サービス
[ PDF:52.0KB ]
A6 通所型サービス ※介護予防通所介護相当サービス
[ PDF:145KB ]
A7 通所型サービスA ※基準緩和型サービス
[ PDF:67.3KB ]
AF 介護予防ケアマネジメント
[ PDF:44.3KB ]
2 サービスコード単位数マスタ(CSVファイル)
聖籠町総合事業単位数マスタ(R3.4改正)
[ CSV:46.9KB ]
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