介護予防・日常生活支援総合事業（以下、総合事業）の事業所指定については、下記の申請書様式により提出してください。

申請書の様式（新規・更新・変更）

• 申請書類確認表　　　　　　　　　　　　　　 　　[PDF：80.3KB]　[Word：20.0KB]
• 【様式１】指定申請書　　　　　　　　　　　 　　[PDF：63.6KB]　[Word：16.3KB]
• 【付表１】指定事業に係る記載事項（訪問型） 　　[PDF：205KB]　[Excel：37.4KB]
• 【付表２】指定事業に係る記載事項（通所型） 　　[PDF：209KB]　[Excel：46.4KB]
• 【様式２】変更届出書　　　　　　　　　　　 　　[PDF：80.3KB]　[Word：19.1KB]
• 【様式３】廃止・休止・再開届出書　　　　　 　　[PDF：41.7KB]　[Word：18.2KB]

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一括ダウンロード　[ ZIP：666KB ]

添付書類様式

• 【様式４】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型）　　[PDF：7.81KB]　[Excel：29.9KB]
• 【様式４】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型）　　[PDF：124KB]　[Excel：27.7KB]
• 【様式５】サービス提供責任者（訪問事業責任者）経歴書　　　　[PDF：78.1KB]　[Word：21.6KB]
• 【様式６】事業所の平面図　　　　　　　　　　　　　　　　　　[PDF：142KB]　[Excel：19.2KB]
• 【様式７】設備・備品等一覧表　　　　　　　　　　　　　　　　[PDF：41.3KB]　[Word：14.3KB]
• 【様式８】苦情を処理するために講ずる措置の概要　　　　　　　[PDF：32.6KB]　[Word：13.7KB]
• 【様式９】指定基準を満たす旨の誓約書　　　　　　　　　　　　[PDF：87.5KB]　[Word：16.3KB]
• 【様式１０】暴力団排除の誓約書　　　　　　　　　　　　　　　[PDF：31.5KB]　[Word：16.0KB]

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一括ダウンロード　[ ZIP：604KB ]

体制等の届出様式

• 事業費算定に係る加算等届出添付書類一覧　　　　　　　　　　　[PDF：41.5KB]
• 【様式１１】事業費算定に係る体制に関する届出書　　　　　　　[PDF：47.1KB]　[Excel：23.6KB]
• 事業費の割引に係る割引率の設定の届出書　　　　　　　　　　　[PDF：24.2KB]　[Excel：14.7KB]
• 中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書（訪問型）　[PDF：24.3KB]　[Excel：12.0KB]
• サービス提供体制強化加算に係る届出書（通所型）　　　　　　　[PDF：29.4KB]　[Excel：43.4KB]

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一括ダウンロード　[ ZIP：232KB ]

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算の届出様式

• 提出書類確認表　　　　　　　　　　　　　[ PDF：57.3KB ]　[ Word：21.5KB ]
• 【別紙様式２】計画書　　　　　　　　　　[ Excel：250KB ]
• 【別紙様式３】実績報告書　　　　　　　　[ Excel：121KB ]
• 【別紙様式４】特別な事情に係る届出書　　[ Excel：24.3KB ]
• 変更届出書　　　　　　　　　　　　　　　[ PDF：99.1KB ]　[Word：17.9KB ]

介護予防・日常生活支援総合事業のサービスコード表

令和３年４月サービス提供分以降の算定に係るサービスコード

１　サービスコード表

• Ａ２　訪問型サービス　　　　　　※介護予防訪問介護相当サービス　[ PDF：97.9KB ]
• Ａ３　訪問型サービスＡ　　　　　※基準緩和型サービス　　　　　　[ PDF：52.0KB ]
• Ａ６　通所型サービス　　　　　　※介護予防通所介護相当サービス　[ PDF：145KB ]
• Ａ７　通所型サービスＡ　　　　　※基準緩和型サービス　　　　　　[ PDF：67.3KB ]
• ＡＦ　介護予防ケアマネジメント　　　　　　　　　　　　　　　　　[ PDF：44.3KB ]

２　サービスコード単位数マスタ（ＣＳＶファイル）

• 聖籠町総合事業単位数マスタ（R3.4改正）　[ CSV：46.9KB ]