別記様式第４号（その３）(第５条関係) 
選挙運動用自動車使用証明書（運転手）
　次のとおり運転手を使用したことを証明します。
　　令和　年　　月　　日　
　　　　令和８年８月２３日執行　聖籠町議会議員補欠選挙
候補者　　　　　　　　　　　　　
記	
　	運転手の氏名及び住所	　	　	
	雇用年月日	報酬の額	備考		
	　　令和　年　月　日	　　　　　円	　		
	　　令和　年　月　日	　　　　　円			
	　　令和　年　月　日	　　　　　円			
	　　令和　年　月　日	　　　　　円			
	　　令和　年　月　日	　　　　　円			
	　　年　　月　　日	　　　　円			
	　　年　　月　　日	　　　　円			
備考
　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
　２　運転手が聖籠町に公費の支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、聖籠町に公費の支払を請求することはできません。
　４　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車の運転手１人につき１日を通じて１２，５００円までです。
　５　同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定をした１人のみについて記載してください。
　６　候補者の指定した運転手以外の運転手は、聖籠町に公費の支払を請求することはできません。
７　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名又はその他の措置がある場合はこの限りではありません。
８　候補者の氏名については、通称認定申請書において申請のあった通称であって当該選挙の選挙長の認定した通称を記載する場合に限り、本名に代えて旧姓を記載することができます。