別記様式第２号の３(第３条関係)

令和　年　　月　　日

　聖籠町選挙管理委員会
　委員長　　　　様
　　　
　令和８年８月２３日執行　聖籠町長選挙
候補者　　　　　　　　　　　　　　

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書

　次のポスター作成枚数につき、聖籠町議会議員及び聖籠町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定による確認を受けたいので申請します。

記
１　契約年月日　　　　　　　　　令和　年　　月　　日
２　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

　　　　　　　　　
３　確認申請枚数　　　　　枚

区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数(a)	　　　枚	　　　枚	
今回の枚数(b)	　　　枚	　　　枚	
枚数計(a)＋(b)	　　枚	　　枚	
備考	　	　	
備考
１　この申請書は、ポスター作成事業者ごとに別々に候補者から聖籠町選挙管理委員会に提出してください。
２　この申請書は、ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３　「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成事業者によって作成された枚数も含めて記載してください。
４　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっ
ては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名又はその他の措置がある場合はこの限りではありません。
５　候補者の氏名については、通称認定申請書において申請のあった通称であって当該選挙の選挙長の認定した通称を記載する場合に限り、本名に代えて旧姓を記載することができます。