別記様式第４号（その２）(第５条関係) 
選挙運動用自動車使用証明書（燃料）
　次のとおり燃料を使用したことを証明します。
　　令和　年　　月　　日　
　　　　令和８年８月２３日執行　聖籠町長選挙
候補者　　　　　　　　　　　　　
記	
　	燃料供給事業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名		　	
	燃料供給年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号等	燃料供給量	燃料供給金額	備考		
	令和 年  月　日		　L	　円	　		
	令和 年 月　日	　　　	　　L	　　円			
	令和 年 月　日	　　　	　L	　　円			
	令和 年 月　日	　　　	　L	　　円			
	令和 年 月　日	　　　	　L	　円			
	年　月　日	　	L	円			
	年　月　日	　	L	円			
備考
１　この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給事業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和４５年運輸省令第７号）第１３条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和２６年運輸省令第７４号）第３６条の１７第１項第４号若しくは第３６条の１８第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字 、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給事業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写しを添えて、候補者から燃料供給事業者に提出してください。
２　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄、「燃料供給量」欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
４　燃料供給事業者が聖籠町に公費の支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
５　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給事業者は、聖籠町に公費の支払を請求することはできません。
６　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給事業者に提出された確認書に記載された金額までです。
７　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名又はその他の措置がある場合はこの限りではありません。
８　候補者の氏名については、通称認定申請書において申請のあった通称であって当該選挙の選挙長の認定した通称を記載する場合に限り、本名に代えて旧姓を記載することができます。