別記様式第４号（その１）(第５条関係) 
選挙運動用自動車使用証明書(自動車)
　次のとおり選挙運動用自動車を使用したことを証明します。
　　令和　年　　月　　日 
　　　　令和８年８月２３日執行　聖籠町議会議員補欠選挙
候補者　　　　　　　　　　　　　
記	
　	運送等契約区分
(該当する方の番号に○をしてください。)	１　一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合	２　左に掲げる場合以外の場合	　	
	運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	　		
	車種及び自動車登録番号	運送等年月日	運送等金額	備考		
		令和 年 月　日	　円	　		
	　　　　	令和 年 月　日	　円			
	　　　　	令和 年 月　日	　円			
	　　　　	令和 年 月　日	　円			
	　　　　	令和 年 月　日	　円			
	　	　　年　月　日	　　　　　円			
	　	　　年　月　日	　　　　　円			
備考
　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
　２　運送事業者等が聖籠町に公費の支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、聖籠町に公費の支払を請求することはできません。
　４　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金額までです。
　　（１）　一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合　　　　 64,500円
　　（２）　（１）以外の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　16,100円
　５　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
　６　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
　７　５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、聖籠町に公費の支払を請求することはできません。
８　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名又はその他の措置がある場合はこの限りではありません。
９　候補者の氏名については、通称認定申請書において申請のあった通称であって当該選挙の選挙長の認定した通称を記載する場合に限り、本名に代えて旧姓を記載することができます。