別記様式第５号（第６条関係）
選挙運動用自動車使用に係る請求書

　聖籠町議会議員及び聖籠町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額を請求します。
　令和　年　　月　　日
　聖籠町長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　
（代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　
記
１　請求金額　　　　　　　　　円
２　内訳
　　別紙請求内訳書のとおり
３　令和８年８月２３日執行　聖籠町長選挙
４　候補者の氏名　　　　　　　　　　　
５　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名	　	本・支店名	　	
預金種別	　	口座番号	　	
ふりがな	　	
口座名	　	

発行責任者	　	事務担当者	 　	
所属部署名	 	連 絡 先	 	
備考
　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和４５年運輸省令第７号）第１３条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和２６年運輸省令第７４号）第３６条の１７第１項第４号若しくは第３６条の１８第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給事業者から給油の際に受領したものをいう。）の写し）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　２　候補者が供託物を没収された場合には、聖籠町に公費の支払を請求することはできません。
　３　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。
４　一般乗用旅客自動車運送事業者との契約により自動車を使用した場合は、(別紙１)請求内訳書を、一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合は、自動車の借入れ、燃料代、運転手の使用の支払先ごとに(別紙２～４)請求内訳書を添付の上、それぞれ請求書を作成してください。
　５　契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人の署名その他の措置がある場合にはこの限りではありません。

別紙１
請求内訳書
（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合）

候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　

使用年月日	運送金額（イ）	基準限度額（ロ）	請求金額	備考	
令和　年　月　日	円×1台＝　　　円	64,500円×1台＝　64,500円	　　　円	　	
令和　年　月　日	円×1台＝　　　円	64,500円×1台＝　64,500円	　　　円	　	
令和　年　月　日	円×1台＝　　　円	64,500円×1台＝　64,500円	　　　円	　	
令和　年　月　日	円×1台＝　　　円	64,500円×1台＝　64,500円	　　　円	　	
令和　年　月　日	円×1台＝　　　円	64,500円×1台＝　64,500円	　　　円	　	
　　年　　月　　日	　　　　円	　　　　円	　　　　円	　	
　　年　　月　　日	　　　　円	　　　　円	　　　　円	　	
計	　	　	　　　　円	　	
備考
　「請求金額」欄には、（イ）又は（ロ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

別紙２
請求内訳書
（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

（１）　自動車の借入れ　　　　　　　　　　　　　候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　

使用年月日	借入金額（イ）	基準限度額（ロ）	請求金額	備考	
令和　年　月　日	　　円×1台＝　　　円	16,100円×1台＝　16,100円	円	　	
令和　年　月　日	　　円×1台＝　　　円	16,100円×1台＝　16,100円	円	　	
令和　年　月　日	　　円×1台＝　　　円	16,100円×1台＝　16,100円	円	　	
令和　年　月　日	　　円×1台＝　　　円	16,100円×1台＝　16,100円	円	　	
令和　年　月　日	　　円×1台＝　　　円	16,100円×1台＝　16,100円	円	　	
　　年　　月　　日	　円×　台＝　円	　円×　台＝　円	　　　　円	　	
　　年　　月　　日	　円×　台＝　円	　円×　台＝　円	　　　　円	　	
計	　	　	　　　　円	　	
備考
　「請求金額」欄には、（イ）又は（ロ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

別紙３
　（２）　燃料代　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　候補者氏名　　　　　　　　　　　
販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号等（４桁以下）	販売金額イ）	基準限度額（ロ）	請求金額	備考	
令和　年
月　日	　	円×　L
＝　　　　円	　	　	　	
令和　年
月　日		円×　L
＝　　　　円				
令和　年
月　日		円×　L
＝　　　　円				
令和　年
月　日		円×　L
＝　　　　円				
令和　年
月　日		円×　L
＝　　　　円				
年　月　日	　	　円×　　L＝　　円				
年　月　日	　	　円×　　L＝　　円				
計	　	円	円	円	　	
備考
　１　「基準限度額」（計）欄には、確認書に記載された額の合計額を記載してください。
　２　「請求金額」欄には、（イ）の（計）欄又は（ロ）の（計）欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
　３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号等」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号等を記載してください。
　４　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号等」欄及び「（イ）」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

別紙４
（３）　運転手　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者氏名　　　　　　　　　　　

雇用年月日	報酬（イ）	基準限度額（ロ）	請求金額	備考	
令和　年　月　日	　　　円	　　12,500　円	　　円	　	
令和　年　月　日	　　　円	　　12,500　円	　　円	　	
令和　年　月　日	　　　円	　　12,500　円	　　円	　	
令和　年　月　日	　　　円	　　12,500　円	　　円	　	
令和　年　月　日	　　　円	　　12,500　円	　　円	　	
　　年　　月　　日	　　　　円	　　　　円	　　　　円	　	
　　年　　月　　日	　　　　円	　　　　円	　　　　円	　	
計	　	　	　　　円	　	
備考
　「請求金額」欄には、（イ）又は（ロ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。