別記様式第２号（第３条関係）

令和　年　　月　　日

聖籠町選挙管理委員会
委員長　　　　　　　　様

　　　　令和８年８月２３日執行　聖籠町議会議員補欠選挙
候補者　　　　　　　　　　　　　　

選挙運動用自動車燃料代確認申請書

　次の自動車燃料代につき、聖籠町議会議員及び聖籠町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。

記

１　契約年月日　　　　　　　　令和　年　　月　　日
２　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

３　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号等（４桁以下）
　　　　　
４　確認申請金額　　　　　　　　　円
区分	購入金額	左のうち確認済又は確認申請金額	
前回までの累積金額（ａ）	　　　円	　　　　円	
今回の購入金額（ｂ）	　　　円	　　　　円	
燃料代計（ａ）＋（ｂ）	　円	　　　円	
備考	　	　	
備考
１　この申請書は、燃料供給事業者ごとに別々に候補者から聖籠町選挙管理委員会に提出してください。
２　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号等」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号等を記載してください。
４　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給事業者から購入した金額をも含めて記載してください。
５　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっ
ては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名又はその他の措置がある場合はこの限りではありません。
６　候補者の氏名については、通称認定申請書において申請のあった通称であって当該選挙の選挙長の認定した通称を記載する場合に限り、本名に代えて旧姓を記載することができます。