別記様式第５号の２ (第６条関係) 

選挙運動用ビラ作成に係る請求書

　聖籠町議会議員及び聖籠町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第６条の規定に基づき、次の金額を請求します。

　令和　年　　月　　日
　　聖籠町長　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　作成事業者
住所(所在地)　 　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称) 　　　　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　 　　　　　　　　　　　　　

記

１　請求金額　　　　　　　　　円
２　内訳　　　　別紙請求内訳書のとおり
３　令和８年８月２３日執行　聖籠町議会議員補欠選挙
４　候補者の氏名　　
５　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名	　	本・支店名	　	
預金種別	　	口座番号	　	
ふりがな	　	
口座名	　	

発行責任者	　	事務担当者	 	
所属部署名	 	連 絡 先	 	
備考
　１　この請求書は、候補者から受領したビラ作成枚数確認書及びビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　２　候補者が供託物を没収された場合には、ビラ作成事業者は、聖籠町に公費の支払を請求することはできません。
　３　契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人の署名その他の措置がある場合にはこの限りではありません。

(別紙)

請求内訳書
(ビラ作成)
作成金額	基準限度額	請求金額	
単価
Ａ	枚数
Ｂ	金額
Ｃ(Ａ×Ｂ)	単価
Ｄ	枚数
Ｅ	金額
Ｆ（Ｄ×Ｅ）	単価
Ｇ	枚数
Ｈ	金額
Ｉ（Ｇ×Ｈ）	
円
	枚
	円
	円
	枚
	円
	円
	枚
	円
	
備考
　１　Ｄ欄には、８円３８銭を記載してください。
　２　Ｅ欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　３　Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　４　Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。