道路占用廃止届

年　　月　　日　
聖籠町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　局)　　　　　　番　
　　次のとおり道路の占用を廃止したので、届けます。
1　占用の場所	路線名	町道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	箇所	聖籠町　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
2　占用の目的	　	
3	占用物件の数量	　	
4	許可年月日
及び番号	　　　　年　　月　　日　　　　　指令第　　　　　　号	
5　許可期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
6　廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
7	占用料の納付	　	
8　原状回復
　(道路管理者記入欄)	原状回復の方法	　	
	確認検査	年　月　日　職氏名　　　　　　　　　　	
	結果