Title: 別記様式第1号(第3条関係)
Author: (株)ぎょうせい
Last saved by: 和田 文夫

別記様式第1号(第2条関係)

東山団地入居申込書

　　年　　月　　日

　　聖籠町長　　　　様

申込者　　現住所　〒　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、東山団地に入居したいので、次のとおり宣誓し、聖籠町営住宅設置及び管理に関する条例第5条の規定により、関係書類を添えて申し込みます。
1　宣誓事項
　　私及び同居予定者は、暴力団及びこれに類する団体、グループ等に属しておりません。もしこの宣誓事項に偽りがあったときは、聖籠町営住宅設置及び管理に関する条例第20条第1項第1号の規定により、同条第2項の処置を受けても決して異議は申し立てません。
2　同居しようとする親族

続柄

氏名

生年月日

勤務先又は事務所

備考
(電話番号)

| | | 名称 | 所在地 |
申込者 | | ・　・ | | |
| | ・　・ | | |
| | ・　・ | | |
| | ・　・ | | |
| | ・　・ | | |
| | ・　・ | | |
3　現在の居住状況

自宅・借家　　
　　(借間)の別

室数

畳数

家賃月額

居住年月日

世帯人員

| | | 円 | 年　ケ月 |
4　申込理由(住宅に困窮していることが明らかな理由を詳細に記入してください。)