自立支援医療費（育成・更生・精神通院）支給認定申請書

自立支援医療費（育成・更生）支給認定申請書

自立支援医療費（育成・更生）支給認定申請書( PDF：23.4KB )
持参( 用意 )するもの・・・

①意見書
　　　　自立支援医療（育成医療）意見書( PDF：55.6KB )
　　　　自立支援医療（更生医療）意見書（人工透析用）( PDF：19.9KB )
　　　　自立支援医療（更生医療）意見書( PDF：8.79KB )
②同意書
　　　　同意書( PDF：36.3KB )
③印鑑
④保険証
⑤個人番号に関する証明書

自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書

自立支援医療申請書（精神通院）( PDF：64.3KB )　　記入例( PDF：33.4KB )
持参( 用意 )するもの・・・

①診断書
　　　　診断書（精神通院医療）( PDF：19.0KB )
②意見書
　　　　「重度かつ継続」に関する意見書（追加用）( PDF：51.0KB )
③同意書
　　　　同意書( PDF：31.3KB ) 　　記入例( PDF：72.2KB )
④印鑑
⑤保険証（国保の方は加入者全員分）
⑥障害年金受給者は振込み通知または通帳
⑦個人番号に関する証明書

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