給付の種類 | 説明 | 給付額 |
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医療費 | かかった医療費の自己負担分 | 健康保険等による給付の額を除いた自己負担分 |
医療手当 | 入院通院に必要な諸経費(月単位で支給) |
通院3日未満(月額)35,000円 通院3日以上(月額)37,000円 入院8日未満(月額)35,000円 入院8日以上(月額)37,000円 同一月入通院(月額)37,000円 |
障害児養育年金 | 一定の障害を有する18歳未満の者を養育する者に支給 | 1級 (年額)1,581,600円 2級 (年額)1,266,000円 |
障害年金 | 一定の障害を有する18歳以上の者に支給 | 1級 (年額)5,056,800円 2級 (年額)4,045,200円 3級 (年額)3,034,800円 |
死亡一時金 | 死亡した方の遺族に支給 | 44,200,000円 |
葬祭料 | 死亡した方の葬祭を行う者に支給 | 212,000円 |
書類 | 備考 | |
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1 | 医療費・医療手当請求書( PDF:127KB ) |
記入例( PDF:213KB ) @欄及びQ欄は記載不要です。 O欄は健康保険適用以外の費用については、健康被害救済制度の対象になりません。 ※免疫学的諸検査一覧( PDF:296KB ) |
2 | 医療機関または薬局で作成された受診証明書 ( PDF:87.7KB ) |
受診された医療機関・薬局に作成を依頼してください。 ・同一日に複数の機関で医療を受けた場合は1日とします。 ・複数の機関で医療を受けた後、同日に入院した場合は、外来0日、入院1日とします。 |
3 | 領収書等の写し | 医療費を自己負担した金額がわかるもの |
4 | 予診票の写し | 控えがお手元にない場合、接種した医療機関に請求してください。 |
5 | 接種済証の写し | − |
6 | 疾病の発病年月日及びその症状を証する医師の作成した診療録の写し | 受診された医療機関に請求してください。 (治療内容、経過、検査結果、写真等を含みます。) アナフィラキシー等の即時型アレルギー(※)の場合、医師が記載した様式をもって診療録の写しに代えることができます。 様式( PDF:87.7KB ) (※)接種後4時間以内に発症し、接種日を含め7日以内に治癒・終診したものに限ります。また、症状が接種前から継続している場合や、ワクチン接種以外の原因によると記載医が判断した場合は含めません。 |
書類 | 備考 | |
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1 | 障害児養育年金請求書 ( PDF:126KB ) |
@、A、欄は記載不要です。 |
2 | 医師の診断書 ( PDF:169KB ) |
− |
3 | 予診票の写し | 控えがお手元にない場合、接種した医療機関に請求してください。 |
4 | 接種済証の写し | − |
5 | 疾病の発病年月日及びその症状を証する医師の作成した診療録の写し |
受診された医療機関に請求してください。 障害児・者が予防接種法施行令別表第1に定める障害の状態に該当するに至った年月日及び予防接種を受けたことにより障害の状態となったことを証明することができる医師の作成した診療録(治療内容、経過、検査結果、写真等を含みます。) |
6 | 住民票の写し | 障害児の属する世帯全員分が必要です。 |
7 | 戸籍謄本等の写し | 戸籍謄本(抄本)、保険証等の障害児を養育することを明らかにすることができる書類 |
書類 | 備考 | |
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1 | 障害年金請求書 ( PDF:132KB ) |
@欄及びQ欄は記載不要です。 |
2 | 医師の診断書 ( PDF:169KB ) |
障害児養育年金の給付を受けている方が申請を行う場合は18 歳の誕生日以降に作成された診断書であることが必要です。 |
3 | 予診票の写し | 控えがお手元にない場合、接種した医療機関に請求してください。 |
4 | 接種済証の写し | − |
5 | 疾病の発病年月日及びその症状を証する医師の作成した診療録の写し |
受診された医療機関に請求してください。 障害児・者が予防接種法施行令別表第2に定める障害の状態に該当するに至った年月日及び予防接種を受けたことにより障害の状態となったことを証明することができる医師の作成した診療録(治療内容、経過、検査結果、写真等を含みます。) |
書類 | 備考 | |
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1 | 死亡一時金請求書 ( PDF:120KB ) |
@欄及び欄は記入せずに御提出ください。 |
2 | 葬祭料請求書 ( PDF:111KB ) |
@欄及びR欄は記入せずに御提出ください。 |
3 | 死亡診断書の写しまたは死体検案書の写し等 | − |
4 | 埋火葬許可証等の写し | 埋火葬許可証等の請求者が死亡した方について、葬祭を行う方であることを明らかにすることができる書類 |
5 | 予診票の写し | 控えがお手元にない場合、接種した医療機関に請求してください。 |
6 | 接種済証の写し | − |
7 | 疾病の発病年月日及びその症状を証する医師の作成した診療録の写し | 医療機関に請求してください。 ワクチンを受けたことにより、死亡したことを証明することができる医師の作成した診療録の写し(治療内容、経過、検査結果、写真等を含みます。) |
8 | 住民票の写し | 請求者が配偶者以外の場合は、死亡した方の死亡の当時その方と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる住民票等の写し |
9 | 戸籍謄本等の写し | 請求者と死亡した方との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本等の写し |
10 | その他 | 請求者が死亡した方と内縁関係にあった場合、その事実に関する当事者双方の父母、その他尊属、媒酌人もしくは民生委員等の証明書又は内縁関係にあったと認められる通信書その他の書面の写し |